Załącznik nr 1 
do ogłoszenia o wyborach do SRDPP 
 
Karta do głosowania na przedstawicieli organizacji
- członków Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

1)	Wskazanie imienia i nazwiska popieranych kandydatów (nie więcej niż 6 osób): 

 	
1.	          Halina Adamczyk  -  zgłoszona przez Polski Związek Emerytów, Rencistów 
                                                                  i Inwalidów, Zarząd Okręgowy w Suwałkach  

2.                           Edward Dec – zgłoszony przez Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy
                                                            „Olimpijczyk” w Suwałkach  

3.                           Lucyna Gutowska  - zgłoszona przez Suwalskie Stowarzyszenie Opieki  
                                                                  Paliatywnej w Suwałkach 

                          
4.                           Jarosław Ruszewski  - zgłoszony przez Centrum Aktywności Społecznej 
                                                                     PRYZMAT w Suwałkach                                                     

5.                           Andrzej Sowul  - zgłoszony przez Fundację Prometeusz w Suwałkach                                                  

6.              

             Karol Marcin Świerzbin  - zgłoszony przez Stowarzyszenie Kulturalne    
                                                                            KOSTROMA w Suwałkach

7.                           Dariusz Ułanowicz – zgłoszony przez Stowarzyszenie Lokalne Salezjańskiej
                                                                  Organizacji Sportowej „SL SALOS” w Suwałkach

8.                           Wojciech Winnik  - zgłoszony przez Miejski Klub Sportowy Ślepsk Augustów
                                                                w Augustowie 

9.                           Danuta Złotnik  - zgłoszona przez Stowarzyszenie Uniwersytet Trzeciego     
                                                             Wieku w Suwałkach 

2)	Dane organizacji głosującej:
1.	Nazwa:.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Siedziba (adres): …………………………………………………………………………..
3.	Telefon, e-mail: ……………………………………………………………………………..
4.	 Nr KRS lub innego dokumentu wraz z nazwą rejestru właściwego:………………….. ………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………     
5.	Forma prawna: ………………………………………………………………………………
6.	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania organizacji oraz sposób reprezentacji (zgodnie ze statutem)…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Oświadczenie oraz podpisy osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu uprawnionego:
    Działając w imieniu organizacji głosującej potwierdzam/y powyższe dane i oświadczam/y, że prowadzi ona działalność na terenie Miasta Suwałk. 

……………………………………..                       ………………………………….
       pieczęć organizacji                                                 miejscowość, data 

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania organizacji.