KARTA ZGŁOSZENIOWA 

Kandydata 
do Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

Zgodnie z Uchwałą Nr XXIII/241/2012 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 27 czerwca 2012 r. w sprawie trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego:

1.	Dane organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (organizacji) zgłaszającej kandydata do Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego:

1	

Nazwa organizacji 

2	
Adres siedziby organizacji

3	Nr w KRS lub 
w innym rejestrze bądź ewidencji (wraz z nazwą właściwą) 		

4	Numer telefonu 
i adres e-mail organizacji 

2.	Dane kandydata zgłoszonego do Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego:

1	
Imię i nazwisko
		
2	Numer telefonu kontaktowego, adres e-mail

3.
	
Informacje 
o przynależności 
kandydata do organizacji pozarządowych 

		

4	
Krótki opis doświadczeń 
i umiejętności kandydata, które przydatne będą 
w Suwalskiej Radzie
Działalności Pożytku Publicznego

		

3.	Imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób reprezentujących organizację zgłaszającą kandydatura do Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego (wymagane podpisy osób statutowo uprawnionych do reprezentowania podmiotu):

.......................................... 	                                                     ...........................................
	(pieczęć organizacji)		(miejscowość, data)

	
............................................	............................................	............................................
(imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania)

Do karty zgłoszeniowej organizacja dokonująca zgłoszenia kandydata do Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego zobowiązana jest dołączyć załączniki:

1.	Oświadczenie kandydata na członka Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego 
o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz pisemną zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zał. nr 1 do karty).
2.	Oświadczenie kandydata na członka Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego 
o niekaralności za przestępstwo umyślne (zał. nr 2 do karty).
3.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego bądź ewidencji lub innego dokumentu potwierdzającego status prawny organizacji zgłaszającej oraz umocowanie osób ją reprezentujących.