ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

Miejsce składania	

Wójt/Burmistrz/Prezydenta Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
                                                Prezydent Miasta Suwałk	

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na 09.10.2011 r. 	

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa	

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL:

Adres zamieszkania:

	

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą, albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK	
NIE*	

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania	

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL:

Adres zamieszkania:

	

Oświadczenia i wnioski	

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:   

	

	

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):

	

	

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

	
-	

-	

	

Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

 	

Adnotacje urzędowe	

Uwagi:

Podpis przyjmującego:

	

	
* Niepotrzebne skreślić;
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka, itd.;
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka, itd.