WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA 
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA (podać datę wyborów):	

Miejsce składania wniosku	

Wójt/Burmistrz/Prezydenta Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania	

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:
	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL:

Adres zamieszkania:

	

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa	

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL:

Adres zamieszkania:

	

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą, lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:

TAK	
NIE*	

Do wniosku załączono:	

1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat);
3. kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa (załącza się wyłącznie w przypadku gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa nie jest wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie, co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania);
4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku gdy taki stosunek istnieje). 	

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):	

	

	

Oświadczenia	

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

TAK	
NIE*	

Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:

TAK	
NIE*	

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

	
-	

-	

	

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, 
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):

 	

Pouczenie	

Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony: 
- przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone; 
- po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), jeżeli zostanie ono przeprowadzone.	

Adnotacje urzędowe	

Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmującego wniosek:

	

* niepotrzebne skreślić;
** wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka, itd.;
*** zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka, itd.