ZAŁĄCZNIK NR 4 do SIWZ

(pieczęć firmy)		 		miejscowość, data .............................................

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO
WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
	Data:				........................................................................
	Nazwa wykonawcy:	........................................................................
					........................................................................
	Siedziba wykonawcy:	........................................................................
					........................................................................

					 

Oświadczenie

	Przystępując do przetargu oświadczam, że Firma którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1  ustawy – Prawo zamówień publicznych. 

……………………………………………………………. 
							/podpis Wykonawcy/