Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia na: 
„Dostawę 12 fabrycznie nowych niskopodłogowych autobusów 
miejskich jednej marki”

L.p.	Przedmiot dostawy	Nazwa 
i adres odbiorcy	Data wykonania zamówienia
 (dzień/ miesiąc/ rok)	Wartość netto zamówienia
(wyrażona w jednostkach pieniężnych, należy podać walutę)	
	
nazwa, typ, model i rodzaj autobusu	
ilość autobusów, objętych dostawą 
w sztukach

					

					

					

					

............................., dnia ...................	.......................................................
podpis Wykonawcy

Do wykazu załączmy poniższe dokumenty potwierdzające należyte wykonanie 
ww. dostaw: 
1………………….
2…………………. 
3…………………. 
4………………….                          
5. ………………...