Załącznik Nr 1

............................................................ 			.....................................................
	(pieczęć podmiotu uprawnionego) 				(data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO

I. Dane podmiotu uprawnionego ubiegającego się o realizację zadania:
1. Pełna nazwa podmiotu:
.......................................................................................................................................................
2. Forma prawna:
.......................................................................................................................................................
3. Data powstania:
.......................................................................................................................................................
4. Dokładny adres: ......................................................... ul. ………............................................
gmina ................................... powiat …………………...... województwo ………….................
5. Tel.: .......................................................... faks: ......................................................................
e-mail: ...................................................... http:// .........................................................................
6. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji:
.......................................................................................................................................................
7. Numer NIP: .................................................... numer REGON: ..............................................
8. Nazwa banku i numer rachunku: .............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
9. Imiona i nazwiska oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot ubiega się o dotację:*
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego):*
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. Opis zadania*
1. Nazwa zadania:
………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................
2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Termin realizacji zadania od .............................................. do ................................................
Miejsce realizacji zadania: ...........................................................................................................
…………………………………………………..………………………………………………
5. Posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania:
Kadrowe (z opisem kwalifikacji):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rzeczowe (z opisem stanu i podaniem wartości):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Sposób rekrutacji uczestników (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w realizacji zadania, którego dotyczy oferta, lub zadania podobnego typu:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych również we współpracy z administracją publiczną:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Inne informacje, wymagane zgodnie z treścią ogłoszenia o otwartym konkursie ofert:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł) 						[		]
w tym:
- wnioskowana wielkość dotacji (w zł) 				[ 		]
- wielkość środków własnych (w zł) 					[ 		]
- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł 			[ 		]

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania*
1. Adresaci działań przy realizacji zadania – należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań:
[  ] Osoby bezdomne 					
[  ] Osoby w podeszłym wieku
[  ] Osoby ubogie 						
[  ] Uchodźcy
[  ] Osoby niepełnosprawne i chore 
[  ] Osoby i rodziny wymagające interwencji kryzysowej
[  ] Osoby bezrobotne 					
[  ] Ofiary przemocy w rodzinie
[  ] Osoby samotnie wychowujące dzieci					
[  ]Organizacje i instytucje prowadzące działalność w zakresie pomocy społecznej
[  ] Dzieci i młodzież z rodzin mających trudności w wypełnianiu swoich zadań
[  ] Uzależnieni od alkoholu lub narkotyków		[  ] Inne ...........................................

2. Typ działań - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:
[  ] Pomoc finansowa 
[  ] Pielęgnacja
[  ] Pomoc rzeczowa 
[  ] Praca socjalna
[  ] Pomoc żywnościowa w tym wydawanie posiłków
[  ] Animowanie działań samopomocowych
[ ] Usługi opiekuńcze, w tym robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, pomoc w czynnościach gospodarczych i porządkowych
[  ] Opieka pozaszkolna nad dziećmi
[  ] Pomoc w zakresie poradnictwa i informacji
[  ] Szkolenia dla kadry pomocy społecznej
[  ] Szkolenia dla osób objętych pomocą lub ich opiekunów 
[ ] Zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej
[  ] Terapia/rehabilitacja 
[  ] Finansowanie działań innych organizacji i instytucji
[  ] Opieka stacjonarna 
[  ] Specjalistyczne usługi opiekuńcze
[  ] Opieka półstacjonarna (dzienna) 
[ ] Pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, uzyskaniu świadczeń socjalnych, emerytalno-rentowych
[  ] Mieszkania chronione 
[  ] Inne ..................................................................................

3. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (prosimy użyć miar adekwatnych do danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych
tygodniowo):
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania [              ], w przeliczeniu na pełne etaty [	             ], w tym wolontariusze [ 	         ], w przeliczeniu na pełne etaty [	       ].

5. Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni):
1) Rodzaj obiektu
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2) Powierzchnia użytkowa (m2) 				[               ]
3) Stan prawny nieruchomości / warunki dzierżawy ...................................................................
4) Liczba miejsc w obiekcie i ich podział ze względu na grupy osób objętych pomocą:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5) Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia realizacji zadania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6) Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1osobę miesięcznie: [               ]

Lp.	Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób
ich kalkulacji	Koszt
(w zł)	W tym wydatki
z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych
(w zł)	

	

				
OGÓŁEM:				
V. Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania*
VI. Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Źródło	Kwota 
(w zł)	Udział środków 
w %	
Wnioskowana kwota dotacji

Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane)

			
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu

			
Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano bądź zapewniono środki):
1.	publiczne – wymienić
2.	niepubliczne – wymienić

OGÓŁEM:		100%	

VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IX. Dodatkowe uwagi lub informacje:………………………………………………….…….
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………..…………….…..…..………		………………………………………
(pieczęć podmiotu uprawnionego) 				(podpis osoby upoważnionej
do składania oświadczeń woli
w imieniu podmiotu uprawnionego)

X. Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny wyciąg z rejestru lub ewidencji (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania)
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok
3. Statut podmiotu uprawnionego .......................................
4. .........................................................................................
5. .........................................................................................

XI. Poświadczenie złożenia oferty (miejscowość, data, podpis -wypełnia organ):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

XII. Adnotacje urzędowe:

........................................... 		........................................
(miejscowość, data) 			(podpis pracownika przyjmującego ofertę)

_________
* W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek wskazane punkty należy wypełnić odrębnie dla każdej placówki.