Formularz Zgłoszeniowy 
- udział w pracach Zespołu partnerów społeczno-gospodarczych 	
Nazwa Instytucji/ Organizacji 	 

Imię i nazwisko kandydata na Członka Zespołu 	 

Dane kontaktowe: 
Adres organizacji              
E-mail, 
Telefon 	 

	
1.	Zamieszkanie, prowadzenie działalności lub objęcie działalnością terenu ZIT MOF Suwałk	TAK	
	NIE	
2.Organizacja/ Instytucja spełnia kryteria 	partnerzy społeczni i gospodarczy	
	podmioty reprezentujące społeczeństwo obywatelskie, takie jak partnerzy tzn.  partnerzy działający na rzecz środowiska,
organizacje pozarządowe, oraz podmioty odpowiedzialne za promowanie włączenia społecznego, praw podstawowych, praw osób z niepełnosprawnościami, równouprawnienia płci i niedyskryminacji
	
3. Główny obszar działalności	Przedsiębiorczość	
	Mobilność miejska, transport	
	Efektywność energetyczna	
	Adaptacja do zmian klimatu	
	Gospodarka wodno-kanalizacyjna	
	Planowanie przestrzenne	
	Edukacja (przedszkolna, kształcenie zawodowe, kształcenie ogólne)	
	Kultura	
	        Turystyka, rekreacja	
	Inny, Jaki?	
4. Doświadczenie 	specjalistyczna wiedza lub doświadczenie w zakresie działań realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego w obszarze społecznym, gospodarczym lub środowiskowym
	
	Uzasadnienie:

	

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych (numer telefonu, adres e-mail) przez Urząd Miejski w Suwałkach zawartych w formularzu zgłoszeniowym na członka Zespołu partnerów społeczno-gospodarczych przy opracowaniu i wdrożeniu Strategii rozwoju ponadlokalnego MOF Suwałk do roku 2030 w celu ułatwienia kontaktu z wnioskodawcą w związku z naborem, a następnie pracami Zespołu. Jestem świadoma/y, że mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, w formie jakiej została ona wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodę możecie Państwo wycofać składając oświadczenie na adres Administratora Danych Osobowych.

………………………………………………
(Data i  czytelny podpis)
Klauzula informacyjna dla kandydata na członka Zespołu partnerów społeczno-gospodarczych przy opracowaniu i wdrożeniu Strategii rozwoju ponadlokalnego MOF Suwałk do roku 2030
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych. 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Suwałk, z siedzibą przy ul. Mickiewicza 1; 16-400 Suwałki, e-mail: org@suwalki.pl, tel. 87 562 81 25 zwany dalej w skrócie Administratorem.
2.	Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,  a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, e-mail: iod@um.suwalki.pl, tel. 87 562 82 08.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do celów związanych z naborem na członka Zespołu partnerów społeczno-gospodarczych przy opracowaniu i wdrożeniu Strategii rozwoju ponadlokalnego MOF Suwałk do roku 2030, a następnie pracami ww. Zespołu. Numer telefonu i adres e-mail przetwarzane będą na podstawie dobrowolnej zgody o której mowa w art. 6 ust.1 lit. a) RODO w celu ułatwienia z Państwem kontaktu. 
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu, o którym mowa w punkcie 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. Ponadto odbiorcą danych mogą być podmioty z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych lub porozumienia np. na korzystanie z udostępnianych przez nie systemów informatycznych. 
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, a w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
6.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: Ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO), ich sprostowania (art. 16 RODO), prawo usunięcia danych osobowych na zasadach określonych w art.17 RODO  oraz prawo ograniczenia przetwarzania danych na zasadach określonych w art. 18 RODO.
7.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa. 
8.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, odmowa podania danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku. Podanie danych w postaci numeru telefonu i adresu e-mail jest dobrowolne. Zgodę na przetwarzanie numeru telefonu i adresu e-mail możecie Państwo wycofać w każdej chwili składając oświadczenie na adres Administratora. Wycofanie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.