Nr sprawy:  ZP.271.3.2022                                                           	                                                                                               Załącznik nr 5

Wykaz osób
 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
 pn. Budowa drogi gminnej na terenie Miasta Suwałki od ul. Wylotowej do ul. Sejneńskiej wraz z niezbędną infrastrukturą w ramach zadania inwestycyjnego – „Kontynuacja - zakończenie budowy DW nr 655 w Suwałkach w ramach Wschodniej Obwodnicy Suwałk”
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie
(lata pracy)	Nazwa zadania	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania**	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej drogowej oraz doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej na stanowisku kierownika budowy lub robót na zadaniu polegającym na budowie/remoncie/przebudowie lub rozbudowie dróg publicznych  klasy G o wartości minimum 5.000.000 złotych,	
Uprawnienia budowlane w specjalności inżynieryjnej

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………						
	kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej mostowej	
Uprawnienia budowlane w specjalności inżynieryjnej

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………					
	kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej kolejowej w zakresie kolejowych obiektów budowlanych	
Uprawnienia budowlane w specjalności inżynieryjnej kolejowej
zakresie ………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………					
	kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, urządzeń  elektrycznych i elektroenergetycznych	Uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………					
	kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych.
	Uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………					
	kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci telekomunikacyjnych.
	Uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………					

            						 /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.