Nr sprawy:  ZP.271.2.2023	                                             									           Załącznik nr  5
Wykaz osób 
„Opracowanie koncepcji programowo - przestrzennej oraz dokumentacji projektowej rozbudowy i przebudowy skateparku przy ul. W. Polskiego 2 w Suwałkach”

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie
(lata pracy)	Nazwa zadania	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania**	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	PROJEKTANT BRANŻY ARCHITEKTONICZNEJ
  posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania w specjalności architektonicznej przez okres co najmniej 5 lat oraz posiadający doświadczenie zawodowe przy realizacji min. jednego zadania polegającego na opracowaniu dokumentacji projektowej na budowę/przebudowę/rozbudowę skateparku o powierzchni  min. 800 m2.	Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności ………………………….………

Nr uprawnień: ………………..
Data wydania uprawnień: …………………

						

	PROJEKTANT  BRANZY KONSTRUKCYJNO - BUDOWLANEJ posiadający  uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania w specjalności konstrukcyjno – budowlanej przez okres co najmniej 5 lat.						
	PROJEKTANT  BRANŻY ELEKTROENERGETYCZNEJ 
posiadający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci elektroenergetycznych.						

  /podpisano elektronicznie/

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.