Nr sprawy:   ZP.271.78.2022                                        	   Załącznik nr   5   

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT 

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Wartość usługi 
(w zł)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	

		

  /podpisano elektronicznie/*

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie.