Nr sprawy:   ZP.271.60.2022						  Załącznik nr   3                                                 

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Nazwa zadania	Rodzaj dostaw
(zakres zamówienia – dostawa i montaż zaplecza kontenerowego)*	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	

						                  ………..…………………………….
								  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie