Nr sprawy:  ZP.271.58.2022	                                             									           Załącznik nr  5
Wykaz osób 
Opracowanie dokumentacji projektowej wymiany pokrycia dachowego segmentów A i B I Liceum Ogólnokształcącym im. M. Konopnickiej w Suwałkach

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie
(lata pracy)	Nazwa zadania	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania**	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	projektant branży architektonicznej tj. posiadający co najmniej przez okres 5 lat uprawnienia  do projektowania w specjalności architektonicznej oraz posiadający doświadczenie zawodowe przy opracowaniu  min. 1 dokumentacji projektowej budowy/ rozbudowy lub przebudowy  budynku o kubaturze minimum 5.000 m3	
Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………						
	projektant branży konstrukcyjno-budowlanej tj. posiadając co najmniej przez okres 5 lat uprawnienia  do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej oraz posiadający doświadczenie zawodowe przy opracowaniu  min. 1 dokumentacji projektowej budowy/ rozbudowy lub przebudowy  budynku o kubaturze minimum 5.000 m3							
	Projektant  posiadający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie  instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych						

  /podpisano elektronicznie/

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.