Nr sprawy:  ZP.271.57.2022	                                             									           Załącznik nr  5
Wykaz osób 
Pełnienie nadzoru autorskiego przy realizacji inwestycji pn. „Kompleksowa poprawa ogólnodostępnej infrastruktury sportowej Miasta Suwałki, w tym: SP 10, SP 7, SP 5 i SP 2” - Przebudowa i remont bloku sportowego Szkoły Podstawowej nr 5

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie
(lata pracy)	Nazwa zadania	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania**	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik zespołu posiadający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności architektonicznej oraz posiadającej doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji nadzoru autorskiego na budynku o kubaturze minimum 2.000 m3	
Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………						

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant  posiadający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie  instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania  w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  posiadający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania  w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  posiadający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Rzeczoznawca do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych będącym w wykazie rzeczoznawców prowadzonym przez Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej zgodnie z ustawą z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 869 z późn. zm.)					

  /podpisano elektronicznie/

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.