Nr sprawy:  ZP.271.50.2022									Załącznik nr  5

Wykaz osób 
Pełnienie nadzoru autorskiego przy realizacji zadania pn. „Renowacja elewacji budynków I Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. M. Konopnickiej – budynki A i B oraz rewitalizacja elewacji frontowej Ratusza Miejskiego przy ul. Mickiewicza 1 w Suwałkach, z podziałem na trzy części: Część 1 - Renowacja elewacji budynku I Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. M. Konopnickiej w Suwałkach  – budynek A Część 2 - Renowacja elewacji budynku I Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. M. Konopnickiej w Suwałkach  – budynek B Część 3- Rewitalizacja elewacji frontowej Ratusza Miejskiego przy ul. Mickiewicza 1 w Suwałkach”.

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.