Nr sprawy:   ZP.271.014.2022					        Załącznik nr 5  
                    
WYKAZ
ROBÓT BUDOWLANYCH

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych i zawodowych, Wykonawcy winni udokumentować: należyte wykonanie robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie – jednego zamówienia obejmującego swoim zakresem budowę/przebudowę/remont nawierzchni z kostki kamiennej/betonowej na kwotę co najmniej  50.000 złotych brutto.
Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj robót  budowlanych/usług
(zakres zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

								  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że roboty budowlane te zostały wykonane należycie.