Nr sprawy:  ZP.271.6.2022	                                             									           Załącznik nr  6.2a

Wykaz osób 
Kompleksowa poprawa ogólnodostępnej infrastruktury sportowej Miasta Suwałki, zadanie 2a

Kierownik budowy konstrukcyjno-budowlany
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie
(lata pracy)	Nazwa i wartość zadania **
(rozbudowa/przebudowa/budowa boiska sportowego wraz z infrastrukturą techniczną o wartości co najmniej 2 000 000,00 zł. brutto)	Nazwa usługi (pełnienie samodzielne funkcji technicznej na stanowisku kierownika budowy branży konstrukcyjno-budowlanej)**	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania**	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej	
Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności………
……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………							

**wypełnić oddzielnie dla każdego zadania

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty zobowiązanie podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności ………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji wodociągowych  i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności ………
w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności
instalacyjnej w zakresie instalacji telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności ………
w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

………………………………………………………
  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.