Nr sprawy:   ZP.271.6.2022                                        	   Załącznik nr   4   
(dotyczy części 1)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT 

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Powierzchnia lustra wody niecki basenowej  (m2)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	

		

  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie.