Nr sprawy:   ZP.271.10.2022                               		        	   Załącznik nr   4                                                  

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW  NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj usługi
(opracowanie kompletnej dokumentacji projektowej** na  budowę, rozbudowę, przebudowę drogi klasy minimum L lub drogi kategorii KR2)	Klasa drogi lub kategoria	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)

		

					                  ...............................................................                                                                          	            																			  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

**opracowanie kompletnej dokumentacji projektowej** zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 18.09.2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego./tekst jednolity Dz. U z 2020 r. poz 1609 z późniejszymi zmianami/ lub wcześniejszymi rozporządzeniami dotyczącymi szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie.