Nr sprawy:   ZP.271.135.2021						  Załącznik nr   3                                                 

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Nazwa zadania	Rodzaj dostaw
(zakres zamówienia – dostawa i montaż zaplecza kontenerowego)*	Ilość segmentów	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie