Nr sprawy:   ZP.271.133.2021                               		        	   Załącznik nr   4                                                  

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW  NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)

		

..............................., dn. .........................	                  ...............................................................
                                                                                         													  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie.