Nr sprawy:  ZP.271.133.2021	                                  	           	 	Załącznik nr  5

Wykaz osób 

Modernizacja budynku Urzędu Miejskiego w Suwałkach przy ul. Mickiewicza 1 – zaprojektowanie  wejścia do Wydziału Komunikacji w systemie zabudowy fasady aluminiowo – szklanej

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  po uzyskaniu uprawnień
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń specjalności architektonicznej			Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń  konstrukcyjno - budowlanej			Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych
i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

..............................., dn. .........................	                           ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.