Nr sprawy:   ZP.271.103.2021						  Załącznik nr 5  
                    
WYKAZ
ROBÓT BUDOWLANYCH/USŁUG

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych i zawodowych, Wykonawcy winni udokumentować:
a)	należyte wykonanie robót w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie – jednego zamówienia obejmującego swoim zakresem budowę, rozbudowę lub przebudowę sygnalizacji świetlnej na kwotę co najmniej 200.000 złotych brutto.
b)	należyte wykonanie usług w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie - jednego zamówienia obejmującego swoim zakresem opracowanie dokumentacji projektowej (projekt budowlany wraz z projektem wykonawczym lub projekt budowlano–wykonawczy oraz: przedmiary, kosztorysy inwestorskie i specyfikacje techniczne wykonania i odbioru robót) na budowę, rozbudowę lub przebudowę sygnalizacji świetlnej.
- lub,  warunek z punktu a) i b) zostanie spełniony jeżeli: wykonawca udokumentuje należyte wykonanie robót w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie – jednego zamówienia zrealizowanego w formule zaprojektuj i wybuduj na budowę, rozbudowę lub przebudowę sygnalizacji świetlnej na kwotę co najmniej 200.000 złotych brutto.

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj robót  budowlanych/usług
(zakres zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

								  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że roboty/usługi te zostały wykonane należycie.