Nr sprawy:  ZP.271.101.2021                                                           	 Załącznik nr 6

Wykaz osób

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 	
	Projektant mający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności drogowej			Uprawnienia budowlane w specjalności ………
Nr uprawnień: …..
Wydane przez: ……………………….
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant mający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie  sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane w specjalności ………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Wydane przez: ……………………….
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant mający uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie  sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane w specjalności ………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Wydane przez: ……………………….
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik budowy posiadający
uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej drogowej i posiadający co najmniej 3 letnie doświadczenie w pełnieniu samodzielnej funkcji kierownika budowy/robót			Uprawnienia budowlane w specjalności ………
Nr uprawnień: …..
Wydane przez: ……………………….
Data wydania uprawnień: ……………		

      									 /podpisano elektronicznie/*

UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.