Nr sprawy:  ZP.271.104.2021                                                           	 								Załącznik nr 6
Wykaz osób
 Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Suwałki – napis świetlny przestrzenny 3D na suwalskich bulwarach - BO” w formule zaprojektuj i wybuduj

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty zobowiązanie podmiotu udostępniającego)	Nazwa usługi
(projekt budowlany i wykonawczy lub projekt budowlano - wykonawczy reklamy)	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
	Projektant  posiadający  uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności architektonicznej			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………
					
	Projektant  posiadający  uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			
Uprawnienia budowlane w specjalności ………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………					
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności  konstrukcyjno-budowlanej lub specjalności drogowej			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………
					
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.