Nr sprawy:  ZP.271.86.2021	                                             									           Załącznik nr  5

Wykaz osób 
Opracowanie dokumentacji projektowej przebudowy i rozbudowy ulicy Powstańców Wielkopolskich wraz z niezbędną infrastrukturą techniczną w Suwałkach.

Projektant drogowy
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  
(lata pracy)	Nazwa zadania**	Nazwa usługi (pełnienie samodzielnej funkcji technicznej na stanowisku projektanta branży drogowej  polegającej na zaprojektowaniu rozbudowie/przebudowie drogi publicznej  klasy minimum Z)**	Klasa drogi publicznej	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant drogowy posiadający uprawnienia bez ograniczeń  do projektowania w specjalności inżynieryjnej drogowej	
Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………									

**wypełnić oddzielnie dla każdego zadania

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji  i urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji  i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania  w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji  i urządzeń telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania  w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
  /podpisano elektronicznie/*

* UWAGA: należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy. 

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.