OŚWIADCZENIE
 
Ja, niżej podpisany(a).............................................................................................................................
zamieszkały(a) .......................................................................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym nr........................................., wydanym przez ..............................................................................................................................................................., 
oświadczam,  że: ....................................................................................................................................  
................................................................................................................................................................ 
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................................................................................................................................................................
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Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Suwałki,  dnia .....................................                    ...............................................................................
							           (podpis składającego oświadczenie)

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(pieczątka i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)