Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja niżej podpisany (a)(1)
…………………………………………………………………………………….
    (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby uprawnionej do
                        reprezentowania osoby prawnej ubiegającej się o pozwolenie na budowę) 
Legitymujący(a) się  …………………………………….
        ( numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający) 
urodzony(a)………………………….. w ………………………………………………….….
zamieszkały(a) ………………………………………………………………………
                                                                            (dokładny adres) 
Ja niżej podpisany(a)
…………………………………………………………………………………….
    (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby uprawnionej do
                        reprezentowania osoby prawnej ubiegającej się o pozwolenie na budowę) 
Legitymujący(a) się  ……………………………………………………………….
        ( numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający) 
urodzony(a)………………………….. w ……………………………………….
 zamieszkały(a) ………………………………………………………………………
                                                                            (dokładny adres) 

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (jedn. tekst: Dz.U. z 2003r. Nr 207, poz.2016 z późn. zm.), zgodnie z art. 32 ust.4 pkt 2 tej ustawy
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w 
ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr………………….......... w obrębie ewidencyjnym…………………………..w jednostce ewidencyjnej………………………….
na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1. własności
2. współwłasności ………………………………………………………………………………
                                        (wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonanie robót budowlanych objętych wnioskiem pozwolenie na budowę z dnia ……………………………………………………..,
3. użytkowania wieczystego…………………………………………………………………....,
4. trwałego zarządu2)....................................................................................................................,
5. ograniczonego prawa rzeczowego2) ........................................................................................,
6. stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych2)………………………………………………………………………..,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane3) …………………………………………..
7. ……..…………………………………………………………………………………………
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ………………………………………. do reprezentowania osoby prawnej ………………………………………………………………….. 
					(nazwa oraz adres osoby prawnej)
upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania  nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu. 4)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

……………………………………                                                   ……………………………
             (miejscowość, data)                                                                                                    (podpis(y)) 
 -----------------------------------------------   
1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane. 
2)  Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych