Wnioskodawca:					Suwałki, dnia …………………………….       

............................................	                                                                                   

............................................

……………………………
(adres, telefon kontaktowy)
                                                                            PREZYDENT 
        MIASTA  SUWAŁK	
					                     		  					
W N I O S E K

o wydanie wypisu / wyrysu * z Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego Miasta  /  Studium Uwarunkowań i Kierunków Zagospodarowania Przestrzennego Miasta *

    Zwracam  się  z   prośbą  o wydanie  wypisu  / wyrysu *   z  obowiązującego  planu miejscowego zagospodarowania przestrzennego dla działki/działek nr geod.: 

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

położonej/-nych w ………………………………………………………………………………

przy ulicy ……………………………………………………………………………………….

.......................................................
(podpis wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić

W załączeniu:
1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej - od wydania wyrysu (odpow. stronie A4) - 20 zł (nie więcej niż 200 zł),  od wypisu do 5 stron 30 zł, powyżej 5 stron tekstu 50 zł;
   Konto : Urząd Miejski w Suwałkach, Bank PEKAO S.A. Oddział w Suwałkach,
   nr 22 1240 5211 1111 0000 4921 9744  z dopiskiem: „opłata za wypis i wyrys z planu / studium”
2.Pełnomocnictwo do działania w imieniu wnioskodawcy.