…………………………………………...
(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis)

Prezydent Miasta Suwałk

WNIOSEK
o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Suwałk

	Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości            i porządku w gminach (t. jedn. Dz. U. z 2018, poz. 1454 ze zm.) wnoszę o dokonanie wpisu            do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych                od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Suwałk, zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: 

1.	Dane o wniosku, miejsce i data złożenia 
Rodzaj wniosku	Miejsce i data złożenia wniosku
(Wypełnia Urząd)	
•	Wniosek o wpis do rejestru

2.	Oznaczenie przedsiębiorcy, którego dotyczy wpis
Imię i Nazwisko lub Nazwa przedsiębiorcy

	

3.	Oznaczenie siedziby i adres
Województwo							Gmina 								
		
Ulica										Nr domu	Nr lokalu	Nr telefonu			
				
Miejscowość							Kod poczt.	Poczta							
			
Adres poczty elektronicznej

4.	
Dane Wnioskodawcy

Numer identyfikacji podatkowej NIP		
Numer identyfikacyjny REGON1)		

5.	Określenie rodzaju odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości2)
L.p.	Kod odpadu	Nazwa odpadu	
1			
2			
3			
….			

6.	Imię i nazwisko, pełniona funkcja, data, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu3)
Imię i Nazwisko 	Podpis	
Data		

1) jeżeli został nadany
2) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów. (Dz. U. z 2014 r.,  poz. 1923)
3) w przypadku pełnomocnika należy dostarczyć oryginał pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową

Załączniki:

1.	oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności 
w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości,

2.	oryginał dowodu uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00zł (lub kopię, 
a jednocześnie oryginał do wglądu).*

*Za dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej pobiera się opłatę skarbową w wysokości 50,00 zł, zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t. jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 1000). Opłatę uiszcza się składając wniosek, na konto Urzędu Miejskiego w Suwałkach – Urząd Miejski w Suwałkach, 
nr rachunku 22 1240 5211 1111 0000 4921 9744.