1/3

Suwałki, dnia:...................................
.....................................................                                	
.....................................................                                      	
.....................................................              			
.....................................................            		
imię, nazwisko i adres posiadacza/właściciela  
nr tel. akceptującego połączenia z nr zastrzeż.	
			
Urząd Miejski w Suwałkach
Wydział Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej
ul. Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW/KRZEWÓW

na podstawie art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1651).

Obwód pnia drzewa na wysokości 130 cm, gatunek drzewa, powierzchnia porośnięta krzewami w m2 ............................................................................…...............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
gatunek i obwód pnia drzew oraz  powierzchnię i gatunek krzewów należy podać precyzyjnie, indywidualnie dla każdego 
z drzew/krzewów
 
Miejsce w którym zlokalizowane są planowane do usunięcia drzewa/krzewy:..............................................................
..........................................................................................................................................................................................
adres: (ulica, nr działki geod., położenie drzewa/krzewu względem innych obiektów itp.)
Przyczyna zamierzonego usunięcia:.................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
opis stanu technicznego i zdrowotnego każdego z drzew/krzewów, problemów z ich lokalizacją itd. 
Informacja czy zamierzone usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej 
…........................................................................ .............................................................................................................
pozycję należy wypełnić także wtedy, gdy usunięcie nie wynika z prowadzenia działalności gospodarczej

Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów............................................................................................................
                                                                                                     propozycja daty do jakiej ważne ma być ewentualne zezwolenie

TAK/NIE* Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin drzew/krzewów w terminie krótszym niż wynikający            z art. 79 § 1 KPA i ustalenie terminu oględzin osobiście/telefonicznie itp.
Art. 79 § 1 KPA: Strona powinna być zawiadomiona o miejscu i terminie oględzin przynajmniej na 7 dni przed terminem.

TAK/NIE* Wnioskuję o zastosowanie art. 35 § 1 KPA.
Art. 35 § 1 KPA: Organy administracji publicznej zobowiązane są załatwiać sprawy bez zbędnej zwłoki.

                                                                                                                             .......................................  .....................................
*Niepotrzebne skreślić.   
 .......................................  .......................................
								                podpis/y Wnioskodawcy/ów

DO PRAWIDŁOWEGO WYPEŁNIENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU NIEZBĘDNE 
JEST ZAPOZNANIE SIĘ Z ZAMIESZCZONYMI NA ODWROCIE INFORMACJAMI ORAZ WYPEŁENIENIE OŚWIADCZENIA!
2/3

UWAGA! 
1.  Prawidłowe wypełnienie wszystkich rubryk wniosku i dołączenie załączników jest warunkiem rozpatrzenia sprawy.
2.  Na wniosku muszą złożyć podpis wszyscy właściciele/posiadacze drzew/krzewów.
3. Jeżeli drzewo posiada na wysokości 130 cm kilka pni, należy podać obwód każdego z tych pni.
4. Do wniosku dołącza się rysunek lub mapę określającą usytuowanie każdego drzewa lub krzewu w stosunku do granic
    nieruchomości  i obiektów istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości, albo, w przypadku realizacji inwestycji, 
    dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo Budowlane, projekt zagospodarowania działki 
    lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane.
5. Do wniosku dołącza się decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego
    wymagane jest jej uzyskanie zgodnie ustawą z dnia 3 października 2008 r. O udostępnianiu informacji o środowisku i jego 
    ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko.
6. Jeżeli są planowane przesadzenia drzew lub krzewów do wniosku dołącza się projekt planu, wykonany na rysunku lub
    mapie, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich 
    wykonania.
7. Jeżeli są planowane nasadzenia zastępcze lub przesadzenia: do wniosku należy dołączyć projekt planu nasadzeń
    zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub 
    o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane 
   drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska lub przesadzenia 
   drzew lub krzewów, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz informację 
   o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.

 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWNYM TYTULE WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

	W związku ze składanym wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/krzewu oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania przedmiotową nieruchomością w postaci:

aktu własności*/wieczystego użytkowania*/...................................................................*  (*niepotrzebne skreślić)
                                                          inny tytuł prawny

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 …................................    …................................    …................................    …................................
           podpisy wszystkich osób składających wniosek

OŚWIADCZENIE (WYPEŁNIANE W PRZYPADKU SKŁADANIA WNIOSKU PRZEZ SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE LUB ZARZĄDY WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ)

	W związku ze składanym wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/krzewu oświadczam, że zostały przeprowadzone czynności wynikające z art. 83 ust. 4** ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.                      O ochronie przyrody (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 627- ze zm.). 
              Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                                                     …...….......................................
                                                                                        podpis osoby upoważnionej
**Treść ww. artykułu: 
„Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni , którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej - członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o  wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów, wyznaczając co najmniej 30- dniowy termin na zgłaszanie uwag."

3/3

OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 49 § 1 KODEKSU CYWILNEGO

	W związku ze składanym wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/krzewu oświadczam, 

że..…................................................................................................................................................................................
                                                              nazwa podmiotu składającego wniosek

posiada prawo własności urządzenia............................................................................................................................
                                                                     nazwa urządzenia            

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.     

                                                                                                                           
….............................................
                                                                                                                                         podpis osoby upoważnionej