POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIEJSKIEGO W SUWAŁKACH                              Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIII/153/2015         
         Rady Miejskiej w Suwałkach                        
         z dnia 25 listopada 2015 r.

Numer Ewidencyjny EPN
 
    ...................................................	                                                                                  

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO                                                                  

1. ROK
…..............................

                  

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych  (t.j. Dz. U. z  2014 r. poz. 849 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.  Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465 ze zm.)	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego	
Termin składania:	W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania	
Organ podatkowy  	Prezydent  Miasta Suwałk		
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI	

	2. Urząd Miejski w Suwałkach
    Adres:  ul. Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki	
	3. Cel złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
	                                         □ informacja składana po raz pierwszy                  □ korekta informacji	

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
W przypadku zmian w danych składającego (danych personalnych, danych adresowych) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
 	4. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą pozycję)  	
	□  1. właściciel	□  2. współwłaściciel	□  3. posiadacz  samoistny	□ 4. współposiadacz samoistny	□ 5. użytkownik wieczysty	
	□  6. współużytkownik wieczysty	□ 7. posiadacz	□ 8. współposiadacz	□ 9. inne ..........................................................................................	
	5.Nazwisko	6. Imię / imiona	7. Data urodzenia	
	 
..............................................................................	
................................................................................	
............................................................................	
	8. Imię ojca, matki	9. Identyfikator podatkowy( PESEL / NIP)	10. Telefon (nieobowiązkowo)	
	
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA	
	11. Kraj	12. Województwo	13. Powiat	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
	14. Gmina	15. Ulica	16. Numer domu/ Numer lokalu	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
	 
..............................................................................	
................................................................................	 
............................................................................	
B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA (należy wypełnić w przypadku, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową).                          W przypadku zmian w danych składającego (danych personalnych, danych adresowych) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.                                                                 	
   	20.Nazwisko	21. Imię / imiona	22. Data urodzenia	
	 
..............................................................................	
................................................................................	
............................................................................	
	23. Imię ojca, matki	24. Identyfikator podatkowy( PESEL / NIP)2	25. Telefon (nieobowiązkowo)	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
B.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA (jeżeli jest inny niż w części B.2.) 	
	26. Kraj	27. Województwo	28. Powiat	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
...........................................................................	
	29. Gmina	30. Ulica	31. Numer domu/ Numer lokalu	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
	32. Miejscowość	33. Kod pocztowy	34. Poczta	
	 
..............................................................................	
................................................................................	 
............................................................................	
35. ADRES DO KORESPONDECJI (wypełniają podatnicy, których adres do korespondencji jest inny niż  adres zamieszkania)

.............................................................................................................................................................................................................................................................
kraj, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, poczta	

B.5. DANE OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ	
36.  Polska Klasyfikacja Działalności (PKD)	……………….………….……………….	
37. Identyfikator REGON	…………………………………………...	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................	

I.	PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 	
1. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania, numer/y działek, identyfikator budynku
  .............................................................................................................................................................................................................................................................

….........................................................................................................................................................................................................................................................

.…........................................................................................................................................................................................................................................................
	
2. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 

…….....................................................................................................................................................................................................................................................

…….....................................................................................................................................................................................................................................................	
 	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania (z wyjątkiem zwolnionych)	

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

 
 	1.	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów            i budynków	 
…………......................................................................................................... m2	
	2.	pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych
	…......................................................................................................................ha
	
	3.	zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	 
 .......................................................................................................................... m2	
	4.	pozostałe grunty 
	........................................................................................................................... m2
	
	5.	niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji   (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie             te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu               w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	
........................................................................................................................... m2

........................................................................................................................... m2

…....................................................................................................................... m2

........................................................................................................................... m2

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI*
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach,                z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się. (Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach).

 	1.	  mieszkalnych 
	
......................................................................................................................... m2	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz                          od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	 
.......................................................................................................................... m2	
	3.  zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	 
.......................................................................................................................... m2	
	4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń	 
.......................................................................................................................... m2	
	5. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	.......................................................................................................................... m2

6.  pozostałych, innych niż  wymienione 	
.......................................................................................................................... m2	

D.3 BUDOWLE – podstawę opodatkowania zaokrągla się                         do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych

.......................................................................................................................... zł	

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH	
 	
1.	budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej	 
.............................................................. m2	
	2.	inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa                   z którego wynika zwolnienie)

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................	

…...............................................................

...................................................................

...................................................................

II.	    PODATEK ROLNY
(należy zaznaczyć/uzupełnić)	□ Posiadam grunty rolne na terenie gminy Miasta
            Suwałki oraz  na terenie gmin/y:………………..
    o powierzchni…………………………………….
	□ Nie posiadam gruntów rolnych na terenie  innych gmin	

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów	
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
	
	Orne	Sady	 Łąki i pastwiska	Ogółem  ha	

I	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

II	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

III 	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

IIIa	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

IIIb	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

IV	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

IVa	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

IVb	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

V	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

VI	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

VIz	…………………………………	
……………………………………	
…………………..........................	
………………….....................	

Razem	…………………………………	……………………………………	…………………………………..	……………………………….	

Grunty pod stawami:
	 
................................................

- zarybione /czym/ ....................................................................................................................................	
................................................

- nie zarybione …………………………………………………………………………………………..	
................................................

Grunty rolne zabudowane …………………………………………………………………………………………………………..	
................................................

Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych …………………………………………………..…………....................	
................................................

Rowy ………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
................................................
	
RAZEM 	
.................................................

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM 	
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie)

	

..........................................	

H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1.	z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów

…………………………………………………………………………………………................................................................................................................	
	
2.	inwestycyjne
	
…………………………..	
	
3.	inne
	
…………………………..	
	
Razem
	
…………………………..	

III.	PODATEK LEŚNY

I. POWIERZCHNIA LASU 

- wynikająca z ewidencji gruntów i budynków	
…………………………..

-	zwolniona od podatku leśnego w tym:
	…………………………..
	
	a)	lasy z drzewostanem do 40 lat 

	  b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

...............................................................................................................................................................................................	…………………………..

-	podlegająca opodatkowaniu
	…………………………..

W tym: lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych
	 …………………………..

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że dane podane w niniejszej informacji są zgodne z prawdą.
	
 	37. Imię/imiona

........................................................................................................... 	38. Nazwisko
 
.......................................................................................................................................	
	39. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 
 
............................................................................................................	40. Podpis (pieczątka) składającego / osoby reprezentującej składającego
 
......................................................................................................................................	

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	
 	41. Uwagi organu podatkowego

……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….	42. Data i  podpis przyjmującego formularz