Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIII/153/2015         Rady Miejskiej w Suwałkach                        
z dnia 25 listopada 2015 r.

		1. Numer ewidencyjny EPN

DN-1	
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

NA	2.             ROK

	

		
	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.)	
Składający:	Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości               lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z osobami prawnymi, bądź z jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej                                lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.	
Termin składania:	Deklarację na podatek od nieruchomości DN-1 należy składać w terminie do 31 stycznia na dany rok podatkowy                               lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.	
Organ podatkowy:	Prezydent Miasta Suwałk	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
			
			deklaracja roczna			korekta deklaracji rocznej   (od miesiąca:		)	
			
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
W przypadku zmian w danych składającego deklarację (np. w nazwie, adresie) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.	
C.1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ	
	5. Składający deklarację  (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
			osoba fizyczna    		osoba prawna         		jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, 		spółka nieposiadająca osobowości prawnej  	
		
	6. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
			właściciel		użytkownik wieczysty		posiadacz samoistny		posiadacz (np. najemca, dzierżawca) ……………..…	
		
			współwłaściciel		współużytkownik wieczysty		współposiadacz samoistny		współposiadacz 	
		
	                                                		trwały zarządca	
		
C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE	
* dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną	** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
	7. Nazwa pełna * / Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko **
	
	8. Nazwa skrócona *
	
	9. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) * / **		
	Numer PESEL:	      NIP:	

	
10. Identyfikator REGON *	11. KRS *	

	12. Imię ojca, imię matki ** 

	13. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok) **	
					–			    –     						
			
	14. PKD –  symbol rodzaju podstawowej działalności (zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie	
	Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), Dz. U. Nr 251, poz. 1885 ze zm.) *

	
	
.	

.	

	

C.3. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
	
	15. Kraj
	16. Województwo
	17. Powiat
	
	18. Gmina
	19. Ulica
	20. Numer budynku
	21. Numer lokalu
	
	22. Miejscowość
	23. Kod pocztowy

–	

	

	24. Poczta	25. Telefon kontaktowy
         (nieobowiązkowo)	

C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI
Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby / adres zamieszkania wskazany w części C.3. deklaracji.
	
	26. Kraj
	27. Województwo
	28. Powiat
	
	29. Gmina
	30. Ulica
	31. Numer budynku
	32. Numer lokalu
	
	33. Miejscowość
	34. Kod pocztowy

–	

	

	35. Poczta

D. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ORAZ NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW

	36. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania 

		
	37. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym jest prowadzona księga wieczysta lub zbiór dokumentów

		
	38. Obręb
	39. Numer geodezyjny działki
	40. Identyfikator budynku

				

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH)
UWAGA!   W przypadku, gdy obowiązek podatkowy powstał bądź wygasł w trakcie roku podatkowego kwoty podatku dla zgłaszanych nieruchomości / obiektów budowlanych (lub ich części) należy wyliczyć proporcjonalnie do czasu, w którym ciążył obowiązek podatkowy w danym roku (w rozbiciu na miesiące).

E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

	Wyszczególnienie	Miesiące
(od – do)	Podstawa opodatkowania
(powierzchnia)	
Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej                       w Suwałkach
(     zł,     gr)

	Kwota podatku
(     zł,     gr)	
	
1)	grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej,                  bez względu na sposób  zakwalifikowania w ewidencji   
    gruntów i budynków	41.
	42.
	m2	43.	44.
	
	1)				m2			
	1)				m2			
	1)				m2			
	1)				m2			
	1)				m2			
	
2)	grunty pod wodami powierzchniowymi stojącymi      lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych
	45.
	46.
	
ha	47.	48.
	
	2)				ha			
	2)				ha			
	2)				ha			
	2)				ha			
	2)				ha			
	3)	grunty zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku  publicznego
	49.
	50.
	m2	51.
	52.
	
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			

4) grunty pozostałe	53.
	54.
	m2	55.	56.
	
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			

5) niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia                     9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych     na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu               w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie      z przepisami prawa budowlanego	57.
	58.
	m2	59.
	60.
	
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			
				m2			

E.2.  POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

	Wyszczególnienie	Miesiące
(od – do)	Podstawa opodatkowania
(powierzchnia użytkowa)	Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej 
w Suwałkach
(     zł,     gr)	Kwota podatku
 (     zł,     gr)	
	1)	budynki (lub ich części) mieszkalne
	61.
	62.
	m2	63.

	64.
	
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	2)	budynki (lub ich części) związane                            z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 	65.
	66.
	m2	67.

	68.
	
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	3)	budynki (lub ich części) zajęte                na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym	69.
	70.
	m2	71.

	72.
	
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	4)	budynki (lub ich części)
związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów               o działalności leczniczej,               zajęte przez podmioty          udzielające tych świadczeń	
73.
	
74.
	m2	
75.

	
76.
	
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	
5) budynki (lub ich części) zajęte 
na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 	77.
	78.
	m2	79.

	80.
	
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	6) budynki (lub ich części) pozostałe	81.
	82.
	m2	83.

	84.
	
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
	a)				m2			
E.3. BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI	
	Wyszczególnienie	Miesiące
(od – do)	Podstawa opodatkowania
(wartość w pełnych złotych)	Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej                            w Suwałkach
(w %)	Kwota podatku
(     zł,     gr)	
	1)	budowle lub ich części 	
85.
	
86.
	zł	
87.

	
88.
	
				zł			
				zł			
				zł			
				zł			
				zł			
F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	KWOTA PODATKU (po zaokrągleniu4)
Suma kwot z części E deklaracji (po zaokrągleniu4)	89.
                                                                         zł	
			
G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA	
	89. Należy uzupełnić brakujące dane: 	
	1)	zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie art. 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych	
	2)	zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie art. 1b ustawy o podatkach i opłatach lokalnych (wynikające z innych ustaw):	
	Nazwa aktu prawnego –		
			
		– Art.		ust.		punkt		
		
	3)	zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie Uchwały Nr 		Rady Miejskiej w Suwałkach	
	z dnia		w sprawie		

	
	Wyszczególnienie	Podstawa prawna zwolnienia
z podatku od nieruchomości
(zaznaczyć właściwy kwadrat
oraz uzupełnić brakujące dane)	Miesiące
(od – do)	Powierzchnia ( dla gruntów)
Powierzchnia użytkowa (dla budynków lub ich części)
wartość3)4 (dla budowli)
	
	Grunty	91.	92.	93.	
		1)		Art. 7 ust. ....... pkt. ..... lit. .…			
							
		94.	95.	  96.	
		2)		Art. 1b  ust. ..... pkt ......

		97.	98.	  99.	
		3)		Uchwała Rady Miejskiej w Suwałkach			

	Budynki
lub ich części	
100.	
101.	
 102.	
		1)		Art. 7 ust. ....... pkt. ..... lit. .…			
							
		103.	104.	 105.	
		2)		Art. 1b  ust. .........  pkt ........			
							
		106.	107.	 108.	
		3)		Uchwała Rady Miejskiej w Suwałkach			
							
	Budowle3) 4	
109.	
110.	
111.	
		1)	
	Art. 7 ust. ....... pkt. ..... lit. .…				
							
		112.	113.	 114.	
		2)		Art. 1b  ust. .....  pkt ........			
							
		115.	116.	117.	
		3)		Uchwała Rady Miejskiej w Suwałkach			
							
H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	118. Do niniejszej deklaracji dołączono (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane):	
			(np. pełnomocnictwo, wyjaśnienie, pisemne uzasadnienie przyczyn korekty):		

	
I. OŚWIADCZENIE, PODPIS, PIECZĄTKA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Osobą reprezentującą składającego deklarację może być jedynie osoba uprawniona do reprezentowania, np. członek reprezentacji wskazany w KRS, opiekun prawny, pełnomocnik określony w pełnomocnictwie.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.	
	119. Dane osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację (niepotrzebne skreślić)	

............................................................................
Imię i nazwisko		

.......................................................................
Podpis i pieczątka		

......................................................................
Telefon kontaktowy (nieobowiązkowo)	
	
  120. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc – rok)

	
–	

–	

	

 
	
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	121. Uwagi organu podatkowego
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
	122. Podpis przyjmującego formularz	
Zgodnie z art. 3 i 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r.  poz. 1619 ze zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.