Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XIII/153/2015         
Rady Miejskiej w Suwałkach                        
z dnia 25 listopada 2015 r.

		1. Numer ewidencyjny EPN
	
DR-1	
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY	

NA	2. ROK

	

	

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.)	
Składający:	Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.	
Termin składania:	Deklarację na podatek rolny DR-1 należy składać w terminie do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni                    od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.	
Organ podatkowy:	Prezydent Miasta Suwałk	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
	
			deklaracja roczna		korekta deklaracji rocznej (od miesiąca:		)	
	                                                                                              	
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
W przypadku zmian w danych składającego deklarację (np. w nazwie, adresie) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.	
C.1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ	
	5. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
			osoba fizyczna		osoba prawna		jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		spółka nieposiadająca 
osobowości prawnej	
		
	6. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
	
			właściciel		  użytkownik wieczysty		posiadacz samoistny		posiadacz  (np. najemca, dzierżawca)	
		
			współwłaściciel		  współużytkownik wieczysty		współposiadacz samoistny		współposiadacz  (np. najemca, dzierżawca)	
		
			trwały zarządca	
		
C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE	
* dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną	** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
	7. Nazwa pełna * / Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko **

	8. Nazwa skrócona *
	
	9. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) * / **		
	Numer PESEL:	      NIP:	

	
10. Identyfikator REGON *	11. KRS *	

	12. Imię ojca, imię matki **
	13. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok) **

–	

–	

	

	
	14. PKD –  symbol rodzaju podstawowej działalności (zgodnie  z rozporządzeniem Rady Ministrów 
      z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), Dz. U. Nr 251, poz. 1885 ze zm.) *
	\	

	
.	

.	

	
C.3. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj
	16. Województwo
	17. Powiat
	
	18. Gmina
	19. Ulica
	20. Numer budynku
	21. Numer lokalu
	
	22. Miejscowość
	23. Kod pocztowy

–	

	

	24. Poczta
	25. Telefon kontaktowy
          (nieobowiązkowo)
	
C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI
Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby / adres zamieszkania wskazany w części C.3. deklaracji.	
	26. Kraj
	27. Województwo
	28. Powiat
	
	29. Gmina
	30. Ulica
	31. Numer budynku
	32. Numer lokalu
	
	33. Miejscowość
	34. Kod pocztowy

–	

	

	35. Poczta
	
D. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ORAZ NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW		
	36. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania

		
	37. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym jest prowadzona księga wieczysta lub zbiór dokumentów

		
	38. Obręb	39. Numer geodezyjny działki

			
E. POWIERZCHNIA GRUNTU WYNIKAJĄCA Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW:	40.  
	ha	
			
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH)
UWAGA!  W przypadku, gdy obowiązek podatkowy powstał bądź wygasł w trakcie roku podatkowego, podstawy opodatkowania oraz kwoty podatku dla zgłaszanych nieruchomości należy wyliczyć proporcjonalnie do czasu, w którym ciążył obowiązek podatkowy w danym roku.	

	Klasy użytków wynikające                       z ewidencji gruntów	Miesiące
(od - do)	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	Przelicznik	Powierzchnia gruntu     w hektarach przeliczeniowych	Stawka podatku
(     zł,     gr)	Kwota podatku
 (    zł,    gr)	
			OGÓŁEM	Niepodlegająca przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe	Podlegająca przeliczeniu
 na hektary przeliczeniowe					
	1	2	        3 (4+5)	4	5	6	7 (5x6)	8	9	
	Grunty orne			
	I									
	II									
	IIIa									
	IIIb									
	IVa									
	IVb									
	Sady	
	I									
	II									
	III									
	IIIa									
	IIIb									
	IV									
	IVa									
	IVb									
	Łąki i pastwiska			
	I									
	II									
	III									
	IV									
	1	2	        3 (4+5)	4	5	6	7 (5x6)	8	9	
	Grunty pod stawami:	
	a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem									
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w pozycji a)									
	c) grunty pod stawami niezarybionymi									
	Grunty rolne zabudowane									
	Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych									
	Rowy

RAZEM:	41.
		42.
		43.	
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	KWOTA PODATKU (po zaokrągleniu do pełnych złotych)
Suma kwot z części F deklaracji (po zaokrągleniu do pełnych złotych2)
	44.	
	
zł	
					
H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
	
	Lp.	Podstawa prawna zwolnienia
z podatku rolnego 
(podać nazwę aktu prawnego             i numer artykułu)	Miesiące     (od – do)	Przedmiot zwolnienia – grunt	
				Rodzaj
i klasa gruntów zwolnionych	Powierzchnia gruntu 
w hektarach fizycznych	Przelicznik	Powierzchnia gruntu 
w hektarach przeliczeniowych	
					Niepodlegająca przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe	Podlegająca przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe			
	1	2	3	4	5	6	7	           8 (6 x 7)	
	
1)								
	
2)			

3)			

4)			

5)			

RAZEM:		45.
	46.
		47.
	
I. ULGI W PODATKU ROLNYM
	
	1) ulga z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów - w przypadku korzystania         z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)	 48.	
	75%		50%	
		
	2) ulga inwestycyjna (zaznaczyć właściwy kwadrat)	 49.	
	tak		nie	
		
	3) ulga z tytułu wprowadzenia stanu klęski żywiołowej (zaznaczyć właściwy kwadrat)
	 50.		tak		nie	
		
	4) inne (należy podać rodzaj i wysokość ulgi)	51.	

J. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (DO ZAPŁATY)
	
	KWOTA PODATKU PO UWZGLĘDNIENIU WYSTĘPUJĄCYCH ULG W PODATKU ROLNYM – KWOTA DO ZAPŁATY (po zaokrągleniu do pełnych złotych2)
(w przypadku niewystępowania ulg w podatku rolnym należy wpisać kwotę z pozycji 43)	  52.		
			zł	
					
K. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
	
	53. Do niniejszej deklaracji dołączono (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane):	
			Inny  (np. pełnomocnictwo, wyjaśnienie, pisemne uzasadnienie przyczyn korekty): 			

	
L. OŚWIADCZENIE   (należy zaznaczyć kwadrat):	
	   	OŚWIADCZAM, ŻE WSZYSTKIE GRUNTY WYKAZANE W NINIEJSZEJ DEKLARACJI NIE SĄ ZAJĘTE 	
		 NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ  (INNEJ NIŻ DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA)	
Ł. OŚWIADCZENIE, PODPIS, PIECZĄTKA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych                                        z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.	
	
54. Dane osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację (niepotrzebne skreślić)	

................................................................................ Imię i nazwisko		

.................................................................................
Podpis i pieczątka		

...............................................
Telefon (nieobowiązkowo)	
	
  55. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc – rok)

	
–	

–	

	

 	
M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	
	56. Uwagi organu podatkowego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	57. Podpis przyjmującego formularz

Zgodnie z art. 3 i 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.