Suwałki, dnia .................................
1) Właściciel:  .........................................................
                                                         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
16-400 Suwałki, ul. ............................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)
2) Współwłaściciel:  ................................................
                                                 (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
zam. ....................................................................            
............................................................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)							
                Prezydent Miasta Suwałk

	ZAWIADOMIENIE

Zawiadamiam o zmianie stanu faktycznego wymagającej zmiany danych w dowodzie rejestracyjnym 
pojazdu marki ....................................................................,nr rejestracyjny ......................................... 

VIN.........................................................................................................................................................

wynikającej z wprowadzenia w pojeździe zarejestrowanym zmian konstrukcyjnych zmieniających rodzaj pojazdu.   

Załączniki:

1.  Dowód rejestracyjny
2.  Karta pojazdu jeżeli była wydana
3. Dokument wystawiony przed przedsiębiorcę, o który mowa w art.66 ust.4 pkt 6 lit.b ustawy,    Prawo o ruchu drogowym, potwierdzający  dokonanie zmiany konstrukcyjnej zmieniającej  rodzaj pojazdu.
4. Zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego, potwierdzające, że dokonane zmiany są zgodne z przepisami określającymi warunki techniczne pojazdów. 

                                     1) .........................................           2) .........................................
				         (podpis właściciela)                  	               (podpis współwłaściciela)