Suwałki, dnia.....................................
1) Właściciel:  .........................................................
                                                         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
16-400 Suwałki, ul. ............................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)
2) Współwłaściciel:  ................................................
                                                 (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
zam. ....................................................................            
............................................................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)
                                                                                           	  Prezydent Miasta Suwałk

	WNIOSEK 

Proszę o dokonanie adnotacji    o    ustanowieniu,   skreśleniu*,      zastawu    rejestrowego    

w dowodzie rejestracyjnym seria........................................................................................................... 

pojazdu marki............................................................, nr rejestracyjny..................................................

VIN.........................................................................................................................................................

Załączniki:**
□ Dowód rejestracyjny.
□ Karta pojazdu, jeżeli była wydana.
□ Aktualny lub pełny odpis z rejestru zastawów.
□ Zaświadczenie wydane przez centralną informację o zastawach rejestrowych, wskazującego,              że  dany podmiot jako zastawca określonego przedmiotu zastawu rejestrowego jest wpisany            do rejestru zastawów pod daną pozycją rejestru zastawów.
□ Odpis prawomocnego postanowieniu sądu, prowadzącego rejestr zastawów, o wykreśleniu     zastawu rejestrowego na pojeździe z rejestru zastawów.
□ Pisemna informacja o wykreśleniu zastawu rejestrowego pod danym numerem pozycji  rejestru zastawów. 

                                     1) .........................................           2) .........................................
				         (podpis właściciela)                  	               (podpis współwłaściciela)

*   Niepotrzebne skreślić 
** Właściwe zakreślić