Suwałki, dnia ........................................
1) Właściciel:  .........................................................
                                                         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
16-400 Suwałki, ul. ............................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)
2) Współwłaściciel:  ................................................
                                                 (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
zam. ....................................................................            
............................................................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)
           Prezydent Miasta Suwałk

WNIOSEK

Proszę  o  dopisanie / skreślenie  adnotacji:      HAK,      TAXI,      L,      VAT,      PIT,      CIT*      
w dowodzie rejestracyjnym  seria.......................................................................................................... 
pojazdu  marki .................................................. nr rejestracyjny........................................................... 

VIN ........................................................................................................................................................

Załączniki:

1.	Dowód rejestracyjny
2.	Karta pojazdu jeśli była wydana
3.	Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu

                                    1) .........................................           2) .........................................
				          (podpis właściciela)                  	              (podpis współwłaściciela)

* Niepotrzebne skreślić