Suwałki, dnia..................................    
.....................................................................................                                                                              
              (Imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

......................................................................................
                                       (Adres)

.......................................................................................
                         (nr PESEL lub REGON)                                   		       
  Prezydent Miasta Suwałk

WNIOSEK
		
Proszę o  nadanie cechy identyfikacyjnej (numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy)*  oraz wyrażenie zgody na wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej pojazdu:

□ zbudowanego przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej, którego   
    markę określa się jako „SAM”;

□ w którym dokonano wymiany ramy lub podwozia na odpowiednio ramę lub podwozie bez     
    numeru fabrycznego; 
 
□ odzyskanego po kradzieży, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu;

□ nabytego na licytacji publicznej lub od podmiotu wykonującego orzeczenie o przepadku  
    pojazdu na rzecz Skarbu Państwa, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu                             
    lub sfałszowaniu;

□ w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu, a prawomocnym    
    orzeczeniem sądu zostało ustalone prawo własności pojazdu;

□ w którym cecha identyfikacyjna uległa skorodowaniu lub została zniszczona podczas wypadku  
    drogowego albo podczas naprawy;

□ zabytkowego, w którym cecha identyfikacyjna nie została umieszczona.  
  
pojazdu marki.................................................................... nr rejestracyjny .....................................

w  STACJI KONTROLI POJAZDU: 
...............................................................................................................................................................
Załączniki:
1.	…………………………………………………………………………………………………......
2.	……………………………………………………………………………………………………..
3.	…………………………………………………………………………………………………….. 
4.	……………………………………………………………………………………………………..

      ........................................................   
           (podpis właściciela pojazdu)
* Właściwe podkreślić