Suwałki, dnia ........................................
1) Właściciel:  .........................................................
                                                         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
16-400 Suwałki, ul. ............................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)
2) Współwłaściciel:  ................................................
                                                 (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
zam. ....................................................................            
............................................................................
											
                   (nr PESEL lub REGON*)**)/data urodzenia ***)							
		   Prezydent Miasta Suwałk

	
	ZAWIADOMIENIE

Zawiadamiam o zmianie stanu faktycznego wymagającej zmiany danych właściciela/współwłaściciela* zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym 
pojazdu marki ....................................................................., nr  rejestracyjny ......................................  

VIN.........................................................................................................................................................

wynikającej:**
□ ze  zmiany adresu miejsca zamieszkania na: ..................................................................................

□ ze zmiany nazwiska na: ...................................................................................................................

Załączniki:
1. Dowód rejestracyjny
2. Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu, jeżeli jest wymagane

                                    1) .........................................           2) .........................................
				         (podpis właściciela)                  	               (podpis współwłaściciela)

*   Niepotrzebne skreślić
** Właściwe zakreślić