WNIOSEK

1) Właściciel:  .........................................................
                                                         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)
16-400 Suwałki, ul. ............................................
											
                   (nr PESEL lub REGON1),2)/data urodzenia3) )
2) Współwłaściciel:  ................................................
                                                 (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)1)
zam. ....................................................................
............................................................................
											
                   (nr PESEL lub REGON1),2)/data urodzenia )

Suwałki, dnia...........................

						    

Prezydent Miasta Suwałk

Wnoszę o rejestrację/czasową rejestrację w celu....................................................................
-wyrejestrowanie/ zawiadamiam o zbyciu4) następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie...................................................................................................
2. marka, typ, model.......................................................................................................................
3. rok produkcji..............................................................................................................................
4. numer VIN / numer nadwozia, podwozia lub ramy
    ...................................................................................................................................................
5. dotychczasowy nr rejestracyjny.................................................................................................
6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5) ..........................................
    Data zbycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu ..................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie:
- tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6): .................................. 
- tablic samochodowych zmniejszonych i oświadczam, że w pojeździe są zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjne przeznaczone do umieszczenia tablic rejestracyjnych: tak/nie6)

Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego: tak/nie7)  
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.                
								                  
                                          1) .........................................           2) .........................................
				              (podpis właściciela)                  	                  (podpis współwłaściciela)

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje właściciel pojazdu, któremu został nadany numer REGON, z wyłączeniem osób
fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL. 
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po 31 grudnia 2019 r.
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych w przypadku, gdy pojazd posiada zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablicy rejestracyjnej.
7) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego zgodnie z art. 73 ust. 1a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym.

Klauzula informacyjna

	Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, str. 1                   z 2016r.), zwanego dalej jako „RODO”, informujemy Panią/Pana o sposobie i celu, w jakim przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe, a także o przysługujących Pani/Panu prawach wynikających              z regulacji o ochronie danych osobowych:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1, reprezentowany przez Prezydenta Miasta Suwałk – tel. 87 562 81 00, 
2.	Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych, z którym może Pani/Pan kontaktować się pod adresem iod@um.suwalki.pl,
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji następujących czynności:
•	rejestracji, rejestracji czasowej, wyrejestrowania pojazdu; zmiany danych zawartych w dowodzie rejestracyjnym i karcie pojazdu; wymiany dowodu rejestracyjnego; wydania wtórnika; wydania dodatkowej tablicy rejestracyjnej; zgłoszenia nabycia/zbycia pojazdu – art. 73 ust. 1 ustawy                     z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym oraz § 9 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 27 września 2003r. w sprawie szczegółowych czynności organów w sprawach związanych z dopuszczeniem pojazdu do ruchu oraz wzorów dokumentów w tych sprawach,
•	w celu wpisania do centralnej ewidencji pojazdów art.80a, art. 80b, art. 80ba ust. 1 pkt 1, art. 80c ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,
•	w celach kontaktowych – na podstawie udzielonej zgody.
Zgoda na podanie danych kontaktowych jest dobrowolna oraz istnieje możliwość jej wycofania               w dowolnym momencie.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa                         o narodowym zasobie archiwalnym, tj. 10 lat lub do czasu cofnięcia zgody (dotyczy danych kontaktowych),
5.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:
•	prawo dostępu do danych osobowych,
•	prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych,
•	prawo do żądania usunięcia danych osobowych – dotyczy danych kontaktowych,
•	prawo do ograniczenia przetwarzania – na okres pozwalający administratorowi sprawdzić prawidłowość danych, w przypadku gdy osoba, której dane dotyczą kwestionuje ich prawidłowość,
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie danych kontaktowych jest dobrowolne i wiąże się z możliwością łatwiejszego kontaktu i szybszego załatwienia sprawy.

                                                                 1) .........................................           2) .........................................
				                        (podpis właściciela)                      (podpis współwłaściciela)