Nr sprawy:   ZP.271.10.2021                                		        	   Załącznik nr   5                                                  

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW  NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Kubatura budynku
 (min. 5 000 m3)	Powierzchnia użytkowa
budynku
 (min. 1 000 m2)	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	

		

..............................., dn. .........................	                  ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy