Nr sprawy:  ZP.271.99.2020	                                             									           Załącznik nr  5

Wykaz osób 
Opracowanie dokumentacji projektowej dotyczącej budowy drogi gminnej na terenie Miasta Suwałki od ulicy Wylotowej do ulicy Sejneńskiej wraz z niezbędną infrastrukturą

Projektant drogowy
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  po uzyskaniu uprawnień
(lata pracy)	Nazwa zadania**	Nazwa usługi (opracowanie dokumentacji projektowej obejmującej budowę lub przebudowę lub rozbudowę drogi publicznej)**	Klasa drogi, długość drogi	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant drogowy posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności inżynieryjnej drogowej	
Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………							

**wypełnić oddzielnie dla każdego zadania

Projektant mostowy
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  po uzyskaniu uprawnień
(lata pracy)	Nazwa zadania**	Nazwa usługi (opracowanie dokumentacji projektowej obejmującej budowę lub przebudowę lub rozbudowę drogowego obiektu inżynierskiego)**	Rodzaj i rozpiętość przęsła drogowego obiektu inżynierskiego  	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant mostowy  posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń  w specjalności inżynieryjnej mostowej	
Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………							

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie  po uzyskaniu uprawnień
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant  branży sanitarnej posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

……………………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  branży telekomunikacyjnej posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych 			Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant  branży energetycznej posiadający uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									     Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.