Nr sprawy: ZP.271.64.2020						Załącznik nr 4 

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Utwardzenie terenu (wykonanie ciągu pieszo-rowerowego) pomiędzy ul. Węgorzewską a Giżycką (Al. O. Ha – Aleja Osiedla Hańcza)   oświadczamy, że stosownie do warunku zdolność techniczna i zawodowa zrealizowaliśmy następujące dostawy:

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

.............................., dn. .........................	                                                                       

							……………………………………….
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki