Nr sprawy:   ZP.271.55.2020						  Załącznik nr   4                                                 
Część 1

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH PRZEDMIOTU, WARTOŚCI, DATY WYKONANIA i PODMIOTU

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Liczba elektronicznych tablic informacyjnych 	Przedmiot zamówienia
(zakres zamówienia)*	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     		     	     	     	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności o tym, że roboty te zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone