Nr sprawy:  ZP.271.31.2020	                                                  Załącznik nr  5

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Opracowanie dokumentacji technicznej pn: „Rozbudowa ul. Krzywólka na odcinku od posesji 36 do mostu na rzece Czarna Hańcza”
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Nazwa zadania/podmiot na rzecz którego była świadczona usługa
	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności inżynieryjnej drogowej oraz posiadający doświadczenie zawodowe w realizacji minimum 1 dokumentacji projektowej obejmującej swoim zakresem wykonanie dokumentacji projektowej dla budowy/przebudowy drogi			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

Nr uprawnień ….
Data wydania uprawnień ……….	
		
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci wodociągowych i kanalizacyjnej			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji  i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności  instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji  i urządzeń telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									     Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.