Nr sprawy: ZP.271.15.2020						               Załącznik nr 5.2                                           

WYKAZ  USŁUG 

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych i zawodowych, Wykonawcy winni udokumentować należyte wykonanie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie jednego zadania obejmującego swoim zakresem pełnienie nadzoru autorskiego dla budynku o kubaturze minimum 3 000,00 m3.
Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Przedmiot usługi 
(zakres zamówienia)	Kubatura budynku	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki