Nr sprawy:  ZP.271.90.2019  		          	         	                       Załącznik nr 5

..............................................
..............................................
..............................................

Nazwa i adres wykonawcy

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa 2 interaktywnych urządzeń projekcyjnych wraz z montażem  i tablicy interaktywnej wraz z montażem w ramach projektu „Healthy Boost – współpraca wielosektorowa na rzecz poprawy zdrowia i samopoczucia w miastach” w ramach Programu INTERREG BALTIC SEA REGION 2014-2020
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

(należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, jeżeli Wykonawca nie należy do żadnej grupy kapitałowej oświadczenie może złożyć wraz z ofertą)
Wykonawca, zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843) oświadcza, że: 
1.	Nie należy do żadnej grupy kapitałowej* 
2.	Nie należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369)*
3.	Należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), której członkowie (firmy) złożyli odrębne oferty w prowadzonym postępowaniu przetargowym - w skład grupy wchodzą: *
1)	…
2)	…
3)	…
4.	W związku z należeniem do tej samej grupy kapitałowej oświadczam, że istniejące między firmami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w prowadzonym postępowaniu, 
tj.: …....................................................................................................................................… …………………………………………………….…………………………………….………….. 
W celu wykazania braku zakłócenia konkurencji w postępowaniu przedstawiam następujące dowody:
1)	…
2)	…
3)	…

         								 ..................................................................
									        Podpis (-y)

* – niepotrzebne skreślić