Nr sprawy: ZP.271.79.2019                                                      Załącznik nr 3                                           

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

.............................., dn. .........................	                                                                       

Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki