Nr sprawy:  ZP.271.58.2019	                                                  Załącznik nr  5

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Założenie geodezyjnej ewidencji sieci wodociągowej (GESUT) w granicach administracyjnych m. Suwałki

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
W zakresie inwentaryzacji powykonawczej sieci uzbrojenia terenu (lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	
- Nazwa obiektu wraz z określeniem jego położenia,
- rodzaj sieci,
- identyfikator zgłoszenia pracy geodezyjnej,
-identyfikator ewidencyjny materiału zasobu geodezyjnego i kartograficznego - operatu technicznego,
-datę wpisania operatu technicznego do ewidencji materiałów zasobu	Data zakończenia realizacji  zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
				Uprawnienia 
w specjalności………
Nr uprawnień: …..

Data wydania uprawnień: ……………				

								

								

								

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									     Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.