Nr sprawy:  ZP.271.40.2019   		         	           	       	       Załącznik nr 4

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Adaptacja budynku przy ulicy Kościuszki 6 na żłobek - wyposażenie”

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

(należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, jeżeli Wykonawca nie należy do żadnej grupy kapitałowej oświadczenie może złożyć wraz z ofertą)

Wykonawca, zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) oświadcza, że: 

1.	Nie należy do żadnej grupy kapitałowej* 
2.	Nie należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019, poz. 369) *
3.	Należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019, poz. 369.), której członkowie (firmy) złożyli odrębne oferty w prowadzonym postępowaniu przetargowym - w skład grupy wchodzą: *
1)	…
4.	W związku z należeniem do tej samej grupy kapitałowej oświadczam, że istniejące między firmami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w prowadzonym postępowaniu, 
tj.: …....................................................................................................................................… W celu wykazania braku zakłócenia konkurencji w postępowaniu przedstawiam następujące dowody:
1)	…
2)	…

         								 ..................................................................
									        Podpis (-y)
* – niepotrzebne skreślić